鄧琳:社區強制治療是利是弊?從服務使用者的經驗說起


文:鄧琳 (東華學院人文學院助理教授、英國華威大學社會學博士)
港鐵縱火慘劇後,有精神科醫生提出實行「社區強制治療令」,若服務使用者拒絕覆診或服藥,可被強制入院。筆者欲從對精神健康服務使用者的經驗研究出發,提出不同的見解。
                                                
2008年,聯合國《殘疾人權利公約》在中國正式生效,也適用於香港。2014年,香港精神健康議會出版的《全民精神健康政策意見書》,亦有提及落實此公約。然而,意見書內容中沒有提及檢討或改善服務使用者面對強制治療下對自身人權及選擇權的保障。保障人權的措施,可以是由服務使用者委任獨立倡導人(independent  mental health  advocate),以確保強制令下服務使用者擁有充分的資訊,並可以參與關於其診斷及療程的會議;也可以是預設醫療指示(advance  directive),服務使用者事先聲明,當被認為喪失精神能力時,拒絕某項治療。這方面,香港遠遠落後於英國澳洲等國家。
強制治療或適得其反
除了人權的問題外,強制治療也可能適得其反、妨礙復元。筆者在英國研究華人的康復過程。雖然受訪者沒有受社區強制治療令,但他們當中面對「強制」的經驗或可對社區強制治療的討論有所啟示。一名媽媽產後抑鬱,主動找醫生協助。她憶述到訪的醫護人員及社工進行危機評估,開了的藥沒有效果,也沒有教她應對的方法,卻強制她和嬰兒入院。儘管她認為入院後有好轉,但對於醫護人員及社工用權力強制入院的經歷深深不忿。若干年後抑鬱復發時,不再想尋求協助、不想覆診。可見強制的經驗會留下負面的烙印。強制——是加強醫患關係,還是破壞關係、製造不信任?筆者想起早幾年在香港自殺去世的友人。她被診斷患上思覺失調多年,受妄想困擾,曾被強制或「被自願」入院幾次(若不自願同意入院,則會被強制)。後期她的情况轉差,當朋友鼓勵她看醫生,她強調不想被「捉入院」。強制入院的經驗,會否強化妄想中對他人的猜疑恐懼?這也是十分值得商榷的。
另一個社區強制治療令的爭議在於藥物服從(medical  compliance)。對服務使用者來說,服藥與否不是一個單向的服從問題,而是一個衡量好壞(pros and  cons)的過程。他們會考慮藥物能否有效改善病徵、副作用是可以接受還是進一步影響生活質素,和藥物的標籤效應所帶來的污名化。有受訪者曾主動詢問副作用以了解感覺不適的原因,然而醫生卻沒有耐性解答。即使服務使用者想服用西藥,美國「復元運動」倡導者Pat  Deegan提倡做法是,讓服務使用者充分了解藥物和參與共同決定(informed and shared  decision-making),強調的是充權和知情權,而不是單向的服從。
一名受訪者表示,雖然抗拒服藥,但為了子女,選擇保持吃藥去維持相對穩定的日常生活。「母親」作為一個她珍惜的社會角色(valued  social  role),給予她生活意義,積極尋找復元的路。我們應該問的是:服務使用者面對工作間和社區的歧視,有機會建立有意義的社會角色和人際關係嗎?如有強制治療令在身,限制自由的話,可能會加重服務使用者的自我標籤,不利與家人、朋友或同事關係的建立。
可以再問的是:在西醫主導下,如果選擇中醫或非醫藥治療,會被視為不服從嗎?筆者去年在美國波士頓參加「思覺失調心理及社會治療法國際學會」(International  Society for Psychological and Social Approaches to  Psychosis)的會議,會議邀請了服務使用者做報告。報告者中,有服藥的,有不想服藥的,也有因副作用停藥而找尋其他心理及社會性復元方法的。他們指出,一味強調藥物,只會讓自己覺得不被理解。「聽聲網絡」(Hearing  Voices  Network)的一名倡導者分享,他從小面對的幻聽是伴隨他成長的忠實朋友,讓他不感到寂寞;另一人則分享那些「吩咐」她自殘或攻擊身邊人的幻聽是如何的真實,而她如何學會讓自己冷靜,遠離隨手可觸及的攻擊,不聽從幻聽的「吩咐」。這些都是回歸生命、回歸生活處境的復元方法。另外一名服務使用者指出,在強調風險管理和強迫治療的社會氣氛下,能站在台上坦然分享及反思面對幻聽幻覺妄想毫不容易。他強調,即使是在這樣的一個開放的會議中,他仍然不敢有太多的私人分享,因為「可能沒說幾句,便會有人打電話報警了」。「風險管理」和「強迫治療」如何增加服務使用者的心裏壓力,可見一斑。
擴闊對復元方法的想像
談精神健康的復元,在英美等西方國家,已經有共識,服務使用者的經驗不能缺席,在香港卻還是剛剛興起的概念。說到復元政策,首先還是要回到關係的建立。平等的醫患和社區關係,有利於全面消除服務使用者投入社區和職場的障礙。這當然需要大量增加精神科服務的資源投放。在香港,人手嚴重緊絀,建立關係又從何談起?同時,我們也需要擴闊對服務及復元方法的想像,支援發展藥物和強制治療以外的方法。

原文刊登在2017年2月22日的明報